Fehlermanagement

Fehler beim Fehlermanagement: Aus dem Bauch heraus daneben

An der Software scheitert Fehlermanagement nicht. Davon gibt es mehr als genug, eine besser als die andere (wobei auch deutlich weniger gute oder bessere dabei sind, also Obacht!). Auch aufgrund mangelnder Hilfe von außen wurde wohl noch kein neu eingerichtetes System „gegen die Wand gefahren.“ Woran liegt es aber dann, dass der Umgang mit Fehlern oft so schlecht gelingt? In erster Linie an den beteiligten Menschen.

„Wir suchen Lösungen, keine Schuldigen!“

Ein toller Satz, oder? Er sagt eigentlich alles aus, was wichtig ist. Doch oft ist er nicht mehr als eine hohle rhetorische Seifenblase, denn wenn es hart auf hart kommt, wird eben doch in erster Linie nach Schuldigen gesucht und nur in zweiter nach einer sinnvollen Lösung. Das liegt an unterschiedlichen Dingen. Zum einen sind Fehler etwas, das grundsätzlich als ein Mangel definiert wird. Was aber nur bedingt stimmt, denn jeder Fehler – also auch jeder Mangel – bedeutet auch eine Chance. Ok, jetzt wird es wohl langsam Zeit, fünf Euro in das Phrasen-Schwein zu werfen, was ich mit dem größten Vergnügen tue, denn diese vermeintliche Phrase ist der Schlüssel zum richtigen Umgang mit Fehlermanagement.

Wer verinnerlicht, dass der Umgang mit Fehlern eine Möglichkeit ist, Fehler im System aufzudecken, ist einen großen Schritt weiter. Und wenn sich herausstellen sollte, dass es an menschlichen Unzulänglichkeiten lag, dass es überhaupt zum Fehler kam, dann man tut gut daran, auch das Versagen des oder der Betroffenen genau unter die selbstkritische Lupe zu nehmen. Denn niemand macht gerne etwas falsch, also liegt womöglich der Grund für den Fehler in unklaren Aufgabenstellungen oder missverständlichen Anweisungen.

Fehler von Mitarbeitern nutzen? Geht das?

Der „Fall Linus“, der vor einigen Jahren durch die Presse ging, ist ein gutes Beispiel dafür, wie Fehler entstehen und dass die richtige Einordnung nicht immer ein Selbstgänger ist. Ein Baby hatte damals durch einen Fehler die falsche Menge Augentropfen erhalten, was zu schweren Verätzungen führte. Der Kinderarzt einer Klinik hatte Gramm und Milligramm verwechselt, zwei Apothekerinnen aus Köln erkannten den Fehler nicht. Insgesamt drei Babys bekamen die falsch dosierten Augentropfen und trugen schwere gesundheitliche Schäden davon.

Was damals überraschte und schockierte, war die Tatsache, dass die Klinikleitung den Kinderarzt nicht feuerte und dies unabhängig vom Gerichtsurteil zum Ausdruck brachte. Es ist nachvollziehbar, dass die Familie von Linus, einem der drei Babys, die Praxis der Klinik nicht nachvollziehen konnte. Doch laut Klinikleitung handelte es sich um eine Kette von Fehlern, die nicht durchbrochen werden könne, wenn man an nur einer Stelle, dem Kinderarzt, ansetze.

Zugegeben, dies ist ein drastisches Beispiel, das zudem noch die moralische Komponente enthält, aber auch bei anderen Fehlern ist es meist nicht ein „Sündenbock“, der verantwortlich zeichnet, sondern mehrere Beteiligte, die alle ihren Anteil haben. Gutes Fehlermanagement setzt genau hier an, untersucht, wie Mitarbeiterfehler entstehen, wer noch daran beteiligt war und wie man sie künftig verhindern kann. Man kann nur spekulieren, wie es sich beim Kinderarzt verhielt. Dennoch ist die einzige Möglichkeit, solche verheerenden Fälle zu vermeiden, eine genaue Analyse der Hintergründe.

Aus Fehlern wird man klug

Einverstanden, hier kommt der nächste Fünfeuroschein fürs Phrasen-Schwein. Trotzdem: Aus Fehlern zu lernen, ist leider keine Selbstverständlichkeit. Vielleicht kennen Sie das Einstein-Zitat, das Wahnsinn definiert: „Die Definition von Wahnsinn ist, immer wieder das Gleiche zu tun und andere Ergebnisse zu erwarten.“ Mit Fehlern verhält es sich nicht anders. In unzähligen Unternehmen werden immer wieder die gleichen Fehler gemacht, und das Management wundert sich, statt den Ursachen auf den Grund zu gehen. Dabei kann der Fehler eines einzigen Mitarbeiters wertvolle Erkenntnisse zutage fördern, die für die Zukunft schnell Besserung versprechen. Man muss die Fehler aber wertfrei betrachten und Lehren daraus ziehen. Dann wird man tatsächlich klüger, Phrasen-Schwein hin oder her.

Andere Branche, andere Fehler?

Die Frage, ob es bei der Behandlung von Fehlern Unterschiede zwischen verschiedenen Branchen gibt, wurde eigentlich indirekt weiter oben beantwortet. Wenn es um die Gesundheit oder gar das Leben von Menschen geht, haben Fehler eine ganz andere Bedeutung. An der Herangehensweise des Fehlermanagements ändert das aber nur wenig, wenngleich die Folgen andere sind. Man könnte es gewissermaßen „unaufgeregt“ wie eine Software sehen. Für sie ist es egal, welche Konsequenzen Fehler haben, sie bewerten auch nicht nach Schwere oder Branche, sondern haben „nur“ die Aufgabe, Fehler zu vermeiden. Ob es dabei um Menschenleben geht oder um die Funktionalität einer Maschine, ist der Software „egal“, sie bewertet nicht moralisch, sondern auf Fakten basierend. So gesehen könnte man überspitzt sagen, dass es keinerlei Unterschiede zwischen Branchen gibt, wenn es um das Fehlermanagement geht. Doch die Moral ist eine wichtige menschliche Eigenschaft, so dass man letztlich eben doch sagen muss, dass es Unterschiede gibt. Das Ziel jedoch ist immer das gleiche: Fehler zu vermeiden.

Angst essen Mitarbeiter auf

Der Film „Angst essen Seele auf“ aus dem Jahr 1974 von Rainer Werner Fassbinder ist ein Klassiker. Und er zeigt, welche destruktiven Auswirkungen Angst haben kann. Im Arbeitsleben ist das nicht anders. Ängstliche Mitarbeiter neigen dazu, eher Fehler zu machen als selbstbewusste. Es ist schon fast eine sich selbst erfüllende Prophezeiung, wenn Mitarbeiter sich Fehlerszenarien ausmalen, die dann auch tatsächlich eintreten. Für die Führungskräfte ist das eine echte Herausforderung. Einerseits gilt es, bei den Mitarbeitern Selbstvertrauen zu fördern, andererseits darf dieses natürlich nicht in Sorglosigkeit enden, die wiederum zu Fehlern führt.

Die gesunde Mischung macht‘s. Fehler lassen sich nicht gänzlich aus dem Arbeitsleben verbannen, sie lassen sich aber massiv eindämmen. Und wer angstfreie Mitarbeiter hat, wird sowieso weniger Probleme mit Fehlern haben, insbesondere, wenn sie regelmäßig geschult werden. Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen sind nicht nur ein Bonbon, um die Motivation oben zu halten. Sie sind wichtig, um bei Mitarbeitern ein Bewusstsein für Fehler und ihre Bedeutung zu erzeugen. Selbst Seminare über Fehler können helfen, deren Häufigkeit zu reduzieren. Denn es ist in unserer Zivilisation fest verankert, dass Fehler etwas Schlechtes sind. Nun, das stimmt ja auch, aber der Mensch, der Fehler macht, ist eben nicht automatisch schlecht. Diese Erkenntnis in die Köpfe der Mitarbeiter zu kriegen, ist eine Herausforderung, aber eine, die anzugehen sich lohnt.

Abschließend an dieser Stelle noch ein Hinweis zum Thema Arbeitsbelastung: Es ist klar, dass wir in einem Wettbewerb leben, der nicht weniger, sondern mehr wird. Und es ist auch klar und nachvollziehbar, dass es Bereiche gibt, bei denen gespart werden muss, Effizienz gesteigert und Personal so eingesetzt werden muss, dass Kosten und Nutzen in einem erträglichen Verhältnis stehen. Dennoch: Wer hoffnungslos überarbeitet ist, gar nicht mehr nachrechnen kann, wie viele Überstunden er inzwischen aufgebaut hat und den letzten Urlaub hatte, als Telefone noch in einer Ecke im Flur standen, lange Kabel hatten und wahlweise Rot oder Grün waren, der ist anfällig für Fehler. Ein fataler Fehler, das zu übersehen!